붙임 1	2025년 서울특별시 평생교육이용권 신청 서류 양식

□ 현장 접수 서류 목록

구 분		제출 서류	비고
공통	서식 1-① 1-② 1-③ 1-④	서울특별시 평생교육이용권 발급 신청서(일반, 디지털, 노인, 장애인)	자치구별 또는 평생교육진흥원 접수처로 제출
	서식 2	개인정보 수집·이용 제공 동의서
	서식 3	필수사항 및 이용자 준수사항 확인에 대한 확약동의서
	-	신분증 사본(본인 확인)
필요시	서식 4	위임장 및 위임받은 자의 신분증 사본

□ 평생교육이용권 현장 접수 서류 양식

【서식 1-①】일반 평생교육이용권 발급 신청서

■ [별지 제1호서식] <신설 2025. 3. 27.>
평생교육이용권 발급 신청서(일반)
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일				처리기간		60일 이내
신청인		성명(국문)			주민등록번호
		대상유형 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 한부모가족 [ ] 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람( )
		주소
		휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
		전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법		[ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
2025년 10월 일
신청인						(서명 또는 인)
서울특별시 평생교육진흥원장								귀하
첨부서류		제2쪽 참조								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부

신분증(주민등록증, 운전면허증 등)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

2025년  10월    일

신청인(본인)             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 등록장애인 또는 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족, 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화 번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 1-②】디지털 평생교육이용권 발급 신청서

■ [별지 제1호서식] <신설 2025. 3. 27.>
평생교육이용권 발급 신청서(디지털)
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일				처리기간		60일 이내
신청인		성명(국문)			주민등록번호
		대상유형 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 한부모가족 [ ] 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람( )
		주소
		휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
		전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법		[ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
2025년 10월 일
신청인						(서명 또는 인)
서울특별시 평생교육진흥원장								귀하
첨부서류		제2쪽 참조								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부

신분증(주민등록증, 운전면허증 등)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

2025년   10월    일

신청인(본인)             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 등록장애인 또는 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족, 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화 번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 1-③】노인 평생교육이용권 발급 신청서

■ [별지 제1호서식] <신설 2025. 3. 27.>
평생교육이용권 발급 신청서(노인)
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일				처리기간		60일 이내
신청인		성명(국문)			주민등록번호
		대상유형 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 한부모가족 [ ] 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람( )
		주소
		휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
		전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법		[ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
2025년 10월 일
신청인						(서명 또는 인)
서울특별시 평생교육진흥원장								귀하
첨부서류		제2쪽 참조								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부

신분증(주민등록증, 운전면허증 등)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

2025년   10월    일

신청인(본인)             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 등록장애인 또는 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족, 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화 번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 1-④】장애인 평생교육이용권 발급 신청서

■ [별지 제1호의2서식] <신설 2025. 3. 27.>
장애인 평생교육이용권 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(2쪽 중 1쪽)
접수번호		접수일		처리기간	60일 이내
신청인	성명(국문)	주민등록번호
등록 장애인 여부 여 [ ], 부 [ ] ※ 신청일 현재 「장애인복지법」 상 등록장애인이 아닐 경우, 이용권을 신청할 수 없습니다.
구분	[ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 한부모가족 [ ] 그 외 ※ 해당되는 사항은 전부 체크
주소
휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 서면 [ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 장애인 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
2025년 10월 일
신청인	(서명 또는 인)
서울특별시 평생교육진흥원장	귀하
첨부서류	제2쪽 참조	수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

4. ｢장애인복지법｣에 따른 장애인등록증 또는 장애인증명서

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

｢장애인복지법｣에 따른 장애인등록증 또는 장애인증명서(등록장애인 확인)

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

가족관계등록부

신분증(주민등록증, 운전면허증 등)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의   담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

2025년    10월    일

신청인(본인)             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 등록장애인 또는 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조 및 제5조의2에 따른 한부모가족, 그 밖에 서울특별시장이 정하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화 번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			처리기관 (서울특별시 평생교육진흥원)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 2】개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

■[별지 제2호서식] <신설 2025. 3. 27.>

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 집주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 휴대 전화번호, 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(선택)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
회원 계정정보(ID, 비밀번호), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 회원가입동의 여부, 평생학습계좌번호	- 평생학습계좌제 학습계좌 발급 및 학습이력관리 - 평생교육이용권 홈페이지 회원관리	5년,회원 탈퇴 시
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에는 제한이 없으나 학습이력관리 등 부가서비스 제공은 제한을 받습니다.
선택항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장, 서울특별시장, 자치구청장(주민센터 포함), 국가평생교육진흥원, 서울특별시평생교육진흥원(전담기관, 상담콜센터 포함), 발급위탁금융기관, 관계 기관 및 단체의 장	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	성명, 주민등록번호, 주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부, 평생교육이용권 발급 여부	5년
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

수집 및 제3자 제공항목	개인정보 수집․이용 처리 제3자 제공목적	보유 및 이용기간	제공받는자	수집근거
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장, 서을특별시장, 자치구청장(주민센터 포함), 국가평생교육진흥원, 서울특별시평생교육진흥원(전담기관, 상담콜센터 포함), 발급위탁금융기관, 관계 기관 및 단체의 장	- 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한) - 「개인정보 보호법」 제24조의2(주민등록번호 처리의 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의2제1항제2호에 따른 정보주체의 평생교육이용권 발급이라는 긴급한 재산상 이익을 위해 주민등록번호를 수집하며, 위의 고유식별정보에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
고유식별정보 제공개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

2025년       10월       일

신청인                         (서명 또는 인)

서울특별시 평생교육진흥원장 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 3】평생교육이용권 이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서

【평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 및

이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서】

■ 평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 확인에 관한 사항

평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 관련 확약		본인은 평생교육이용권 신청 공고를 고지 받았으며, 필수적인 서류 누락 및 오제출, 공고 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.
신청인 성명		서명

■ 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항

동 사항을 위반할 경우 평생교육법 제16조의3(평생교육이용권의 사용 등), 제45조의3(벌칙), 공공재정환수법 제8조(부정이익등의 환수) 등 관련 법에 따른 처벌, 평생교육이용권(평생교육이용권) 사용 중지, 이용권 회수 또는 지원금 환수, 차년도 이용권 선정 제한 등이 될 수 있습니다.

[이용자 준수사항]

평생교육이용권은 이용자 본인 사용 및 수강 원칙이며, 가족(배우자, 자녀 포함)을 포함한 제3자에게 판매·양도·대여할 수 없다.

2. 2025년 개설(시작)하는 성인 대상 평생교육 강좌 수강 이외에 다른 목적으로 부당하게 평생교육이용권을 사용해서는 아니 된다.

- 유아 및 어린이, 청소년 등 19세 미만 대상 강좌 이용 불가

- 평생교육이용권을 사용한 강좌 수강 없이 교재 단독 구매 불가

- 유·무선 전자·통신 기기 구매(패키지 및 사은품 등을 통한 제공 포함), 전자교재(PDF, e-book 등) 불가

※ 이용권 사용처: 평생교육이용권 사용기관 강좌 수강료 및 해당 강좌 교재비(재료비 사용 불가)

3. 평생교육이용권을 사용할 때, 평생교육 강좌 수강을 대신하여 대가성 있는 금전, 물품 등을 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

- 특히, 평생교육이용권 이용에 따른 환불은 ‘NH농협은행 채움카드’의 결제 취소로 가능하며, 물품 또는 현금으로 지급을 받아서는 아니 된다.(현금 환불 불가)

본인은 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항을 고지 받았으며,

해당 사항 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.

신청인 성명		서명

2025년    10월    일

서울특별시 평생교육진흥원장 귀하

□ 평생교육이용권 현장 접수 위임장 양식

【서식 4】위임장

■ 민원 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제3호서식] <개정 2023. 3. 30.>
위 임 장
위임하는 사람	이름		생년월일
	주소		전화번호
위임받는 사람	이름 (서명 또는 인)		생년월일
	위임하는 사람과의 관계		전화번호
	주소
민원사항	민 원 명	발급통수		용 도
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원사항에 대한 신청 및 교부에 관한 모든 권한을 위임합니다. 2025년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등)을 제시해야 합니다. 2. 민원사항(출입국사실증명, 외국인등록사실증명, 국내거소신고 사실증명, 납세증명, 지방세 납세증명 등)에 따라서는 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 3. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]