서식 1		장애인 평생교육 이용권 우수이용자 신청서

장애인 평생교육 이용권 우수이용자 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.(2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일				처리기간
신청인		성명(국문)			주민등록번호
		주소
		[필수] [휴대전화 번호: 010- - ] [ ] 문자서비스 수신 동의 ※ 동의 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청‧선정‧지급에 제한이 있을 수 있음
		[선택] [전자우편주소: ] [ ] 전자우편(E-mail) 수신 동의 ※ 동의 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 신청‧선정‧지급에 제한이 있을 수 있음
통지방법		문자메시지(SMS)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육 이용권 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인						(서명 또는 인)
경상남도지사								귀하
첨부서류		제2쪽 참조								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

장애인증(등록 장애인을 증명하는 증서)

2. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

3. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「장애인복지법」에 따른 등록 장애인 여부

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인(서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족, 그 밖에 교육부장관이 정하여 고시하는 사람(「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항제5호에 해당하는 사람) 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			지자체			지자체			지자체			지자체

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 2		개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
성명, 집 주소, 대상유형, 결과통지방법, 카드번호, 핸드폰(연락처), 전자우편주소, 문자메시지 또는 전자우편 수신동의 여부	장애인 평생교육이용권 우수이용자 선정 및 사업 운영 사무	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
필수항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
회원 계정정보(ID, 비밀번호), 암호화된 이용자 확인 값(CI), 회원가입동의 여부, 평생학습계좌번호	- 평생학습계좌제 학습계좌 발급 및 학습이력관리 - 평생교육이용권 홈페이지 회원관리	5년, 회원탈퇴 시
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에는 제한이 없으나 부가서비스 제공은 제한을 받습니다.
선택항목에 대한 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장, 관계 기관 및 단체의 장, 발급위탁금융기관	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 장애인 평생교육이용권 우수이용자 선정 자격 확인 및 한도 금액 부여	성명, 주민등록번호, 평생교육이용권 발급 여부	목적달성시 까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	장애인 평생교육이용권 우수이용자 선정 및 사업 운영 사무	5년	- 「평생교육법 시행령」 제77조의3(고유식별정보의 처리) - 「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

신청인 (서명 또는 인)

경상남도지사  귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

서식 3		위임장

위 임 장
위임하는 사람	이름:	생년월일: 0000.00.00
	주소:	전화번호:
위임받는 사람	이름: (서명 또는 인)	생년월일: 0000.00.00
	위임하는 사람과의 관계:	전화번호:
	주소:
민원내용	2025년 경상남도 장애인 평생교육이용권 우수 이용자 신청
위 위임하는 사람은 위 위임받는 사람에게 위 민원 내용의 신청 및 교부에 관한 모든 권리와 의무를 위임합니다. 년 월 일 위임하는 사람 (서명 또는 인)
유의사항
1. 위임하는 사람과 위임받는 사람의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증 등) 사본을 구비서류로 제출해야 합니다. 2. 다른 사람의 인장 도용 등 허위로 위임장을 작성하여 신청할 경우에는 「형법」 제231조와 제232조에 따라 사문서 위조ㆍ변조죄로 5년 이하의 징역 또는 1천만원 이하의 벌금에 처하게 됩니다.
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

서식 4		장애인 평생교육 이용권 우수이용자 취소 및 포기 신청서

장애인 평생교육 이용권 우수이용자 신청(접수) 취소 및 선정 포기 신청서
신청인	성 명		생년월일	0000. 00. 00.
	주 소
	연락처
신청사항		[ ] 신청취소 [ ] 접수취소 [ ] 선정포기 ※이용권 사용 이력이 있는 경우 선정취소 불가
신청사유
본 신청서를 통해 처리가 완료될 경우, 장애인 평생교육 우수이용자 이용권 신청(접수) 및 선정을 포기 함에 동의합니다. 2025년 00월 00일 신청인 : (서명 또는 인)) 경상남도지사 귀하
210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]