붙임 1

신청 자격요건 조사·확인 안내 자료

□ [기초생활수급자 및 차상위계층] 자격 신청자

- 행정정보공동이용시스템 등 자료를 자료를 통한 이용권 신청자의 자격 보유 여부 확인

□ 국가장학금 중복수혜 확인

- 한국장학재단 협조를 통해 국가장학금의 중복수혜 여부 확인

붙임 2

2025년 평생교육이용권 신청 서류 목록

구분			제출서류	제출 방법		비고
				온라인 작성(인증)	파일(스캔) 별도 첨부
온라인 신청	공통	서식 ①	평생교육이용권 발급 신청서	○		평생교육이용권 누리집 (www.lllcard.kr/chungbuk) 온라인 신청 시스템 입력
		서식 ②	개인정보 수집·이용 제공 동의서	○
		서식 ③	필수사항 및 이용자 준수사항 확인에 대한 확약동의서	○
		서식 ④	학습계획서(선택)	○
		-	신분증 사본(본인인증)	○
오프라인신청	공통	서식 ①	평생교육이용권 발급 신청서		○	도내 평생학습관
		서식 ②	개인정보 수집·이용 제공 동의서		○
		서식 ③	필수사항 및 이용자 준수사항 확인에 대한 확약동의서		○
		서식 ④	학습계획서(선택)		○
		-	주민등록표 등본(초본) (주소지 확인용)		○
		-	신분증 사본(본인인증)		○
	장애인	-	장애인 등록증 사본		○
	가구원	-	가족관계등록부		○	가구원 대리 신청시

□ 서류제출 유의사항

◦서류 미비 및 기재 오류로 인한 신청서 미접수의 책임은 신청인 본인에게 있음

붙임 3

2025년 평생교육이용권 신청 양식

【서식 ①】평생교육이용권 발급 신청서(예시)

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호서식] 서식 활용
평생교육이용권 발급 신청서
※ 색상이 어두운 칸은 신청인이 작성하지 않으며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다. (2쪽 중 1쪽)
접수번호			접수일			처리기간		60일 이내
신청인	성명(국문)					주민등록번호
	이용권유형 [ ] 일반(지역특화) 평생교육이용권(19세 이상 성인) [ ] 장애인 평생교육이용권(19세 이상 등록장애인) [ ] 노인 평생교육이용권(65세 이상 노인) [ ] 디지털 평생교육이용권(30세 이상 성인)					신청 차수 차
	대상유형 [ ] 기초생활수급자 [ ] 차상위계층 [ ] 장애수당수급자 [ ] 장애인연금수급자 [ ] 한부모가족 [ ] 그 밖에 지방자치단체의 장이 정하는 사람( )
	주소
	휴대전화 번호 [ ] 문자서비스 수신동의
	전자우편주소 [ ] 전자우편 수신동의
통지방법	[ ] 문자메시지 [ ] 전자우편주소(E-mail)
「평생교육법」 제16조의2, 같은 법 시행령 제7조의4 및 같은 법 시행규칙 제2조의2에 따라 위와 같이 평생교육이용권 발급을 신청합니다.
년 월 일
신청인					(서명 또는 인)
충청북도지사							귀하
첨부서류	제2쪽 참조								수수료 없음
210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(2쪽 중 2쪽)

신청인

제출서류

1. 「평생교육법 시행령」 제7조의4제2항 각 호의 사람임을 증명하는 서류(「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 확인할 수 있는 경우는 제외합니다)

2. 개인정보 수집ㆍ이용 및 제공 동의서

3. 신청인의 주민등록증, 운전면허증, 여권 등 신분증명서 사본(휴대전화를 통한 본인인증 등 「정보통신망 이용촉진 및 정보보호 등에 관한 법률」 제23조의3에 따른 본인확인기관에서 제공하는 본인확인의 방법을 통하여 전자문서로 신청하는 경우는 제외합니다)

수수료

없 음

담당자

확인 사항

「평생교육법 시행령」 별표 1에 따른 자료

「국민기초생활 보장법」에 따른 국민기초생활수급자증명서, 차상위계층확인서

「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자확인서

「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자확인서

「한부모가족지원법」에 따른 한부모가족증명서

그 밖에 지방자치단체의 장이 정하는 자에 해당하는 증명서

가족관계등록부(가족관계증명서, 혼인관계증명서, 기본증명서)

주민등록표 등본ㆍ초본

행정정보 공동이용 동의서

본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당자가 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통해 위의 담당자 확인 사항을 확인하는 것에 동의합니다.

※ 해당 서류를 확인할 수 없거나 동의하지 않을 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출해야 합니다.

년    월    일

신청인             (서명 또는 인)

작성방법

1. 신청인란은 평생교육이용권을 발급받으려는 사람의 정보를 적고, 이용권유형은 신청하고자 하는 이용권 유형을 적고, 신청 차수에는 신청하고자 하는 차수를 적고, 대상유형은 「국민기초생활 보장법」에 따른 수급자 또는 차상위계층, 「장애인복지법」에 따른 장애수당수급자,「장애인연금법」에 따른 장애인연금수급자, 「한부모가족지원법」 제5조에 따른 한부모가족, 그 밖에 지방자치단체의 장이 정하여 고시하는 사람 중 해당하는 유형을 적습니다.

2. 휴대전화번호 및 전자우편주소는 각종 안내문자, 카드 발급 안내 등이 전달되므로 정확하게 작성하여 주시기 바랍니다.

유의사항

1. 평생교육이용권은 지정된 분야에 한정하여 사용할 수 있으며, 개인비용을 추가하여 사용할 수 있습니다.

2. 평생교육이용권 서명란에 반드시 발급자의 성명을 기입한 후 사용해야 하며, 평생교육이용권을 판매ㆍ대여하거나 부정한 방법으로 사용해서는 안 됩니다.

3. 해당연도의 평생교육이용권 사업기간이 종료된 후 남은 금액은 자동 반납되며 환불되거나 이월되지 않습니다.

4. 평생교육이용권 사업 목적에 맞게 사용해야 하며, 평생교육이용권 관련 정부정책의 변경이 있는 경우에는 그 사용이 제한될 수 있습니다.

처리절차

신청서 작성	□		접수	□		검토	□		결정	□		이용권 발급
신청인			처리기관 (지자체)			처리기관 (지자체)			처리기관 (지자체)			발급기관 (발급위탁 금융기관)

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 ②】개인정보 수집·이용 및 제공 동의서

■ 평생교육법 시행규칙 [별지 제1호의2서식] 서식 활용

평생교육이용권 발급을 위한 개인정보 수집‧이용 및 제공 동의서

※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

■ 개인정보 수집ㆍ이용 동의(필수)

항 목	수집ㆍ이용 목적	보유기간
필수항목: 성명, 암호화된 이용자 확인 값(CI), 집주소, 생년월일, 이용권 유형, 결과통지방법, 연락처(휴대폰, 전자우편), 문자서비스 수신동의, 전자우편 수신동의	- 평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무 - 평생교육이용권 발급 및 사업 운영 관련 정보 안내	5년
※ 위의 개인정보 수집ㆍ이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집․이용하는데 동의하십니까? ( □ 예, □ 아니오 )

■ 개인정보 제3자 제공 동의(필수)

제공받는자	개인정보 제공목적	개인정보 제공 항목	보유 및 이용기간
「평생교육법」 제16조의2제3항에 따른 관계 중앙행정기관의 장 및 지방자치단체의 장, 관계기관 및 단체의 장, 발급위탁금융기관, 교육부, 한국장학재단, 국민건강보험공단, 행정안전부 (행정정보공동이용센터), NH농협카드	- 이용자 선정을 위한 정보제공 - 평생교육이용권 발급 자격확인 - 평생교육이용권 한도금액 부여	성명, 주민등록번호, 평생교육이용권 발급 여부, 건강보험 가입자 정보(가입자명, 가입구분, 가구원 수, 고지금액)	목적달성시 까지
※ 위의 개인정보 제3자 제공에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 평생교육이용권 신청ㆍ선정ㆍ지급에 제한을 받을 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? ( [ ] 예, [ ] 아니오 )

■ 고유식별정보 제공 고지

항 목	개인정보 처리목적	보유기간	수집근거
주민등록번호	평생교육이용권 발급 및 사업 운영 사무	5년	-「평생교육법 시행령」 제77조의3(고유식별정보의 처리) -「개인정보 보호법」 제24조(고유식별정보의 처리 제한)
※ 「개인정보 보호법」 제24조의제1항제2호에 따라 정보주체의 동의 없이 개인정보를 수집ㆍ이용합니다.

「개인정보 보호법」등 관련 법령에 따라 아래 본인은 위와 같이 개인정보 수집·이용 및 제공에 동의하며, 고지사항을 확인합니다.

년       월       일

신청인                         (서명 또는 인)

충청북도지사 귀하

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

【서식 ③】평생교육이용권 이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서

【평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 및

이용자 준수사항 확인에 대한 확약 동의서】

■ 평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 확인에 관한 사항

평생교육이용권 신청을 위한 필수사항 관련 확약		본인은 평생교육이용권 신청 공고를 고지받았으며, 필수적인 서류 누락 및 오제출, 공고 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.
신청인 성명		서명

■ 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항

동 사항을 위반할 경우 평생교육법 제16조의3(평생교육이용권의 사용 등), 제45조의3(벌칙), 공공재정환수법 제8조(부정이익등의 환수) 등 관련 법에 따른 처벌, 평생교육이용권(평생교육이용권) 사용 중지, 이용권 회수 또는 지원금 환수, 차년도 이용권 선정 제한 등이 될 수 있습니다.

[이용자 준수사항]

평생교육이용권은 이용자 본인 사용 및 수강 원칙이며, 가족(배우자, 자녀 포함)을 포함한 제3자에게 판매·양도·대여할 수 없다.

2. 2025년 개설(시작)하는 성인 대상 평생교육 강좌 수강 이외에 다른 목적으로 부당하게 평생교육이용권을 사용해서는 아니 된다.

- 유아 및 어린이, 청소년 등 19세 미만 대상 강좌 이용 불가

- 평생교육이용권을 사용한 강좌 수강 없이 교재 단독 구매 불가

- 유·무선 전자·통신 기기 구매(패키지 및 사은품 등을 통한 제공 포함), 전자교재(PDF, e-book 등) 불가

※ 이용권 사용처: 평생교육이용권 사용기관 강좌 수강료 및 해당 강좌 교재비(재료비 사용 불가)

3. 평생교육이용권을 사용할 때, 평생교육 강좌 수강을 대신하여 대가성 있는 금전, 물품 등을 제공자로부터 받아서는 아니 된다.

- 특히, 평생교육이용권 이용에 따른 환불은 ‘NH농협은행 채움카드’의 결제 취소로 가능하며, 물품 또는 현금으로 지급을 받아서는 아니 된다.(현금 환불 불가)

본인은 평생교육이용권 이용자 준수사항에 관한 사항을 고지받았으며,

해당 사항 미확인에 따라 발생하는 불이익은 본인에게 있음을 확인하고 그 처리에 확약합니다.

신청인 성명		서명

20   년     월    일

충청북도지사 귀하

【서식 ④】학습계획서

【학습계획서】

■ 수강 예정 과정

평생교육 이용권을 활용하여 수강하고자 하는 교육과정을 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학력 취득 목적 교육

(학력 취득 목적의 교육은 초등학교, 중학교, 고등학교, 대학교 졸업에 해당하는 학력을 인정받고자 참여하는 교육을 뜻함)

[  ] 2) 학력 취득 목적 외 교육

(학력을 취득하는 것 이외에 직업, 교양, 취미, 여가 등과 관련된 활동을 하기 위한 교육을 뜻함)

■ 수강 과정의 내용

평생교육 이용권을 활용하여 수강하고자 하는 과정은 어떤 내용인지 선택해 주세요.(중복 선택 가능)

☞ 1) 학력 취득 목적 교육을 선택한 경우(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1-1) 초등학교 또는 중·고등학교 졸업 학력(인정) 과정(예: 초·중등 졸업 학력인정 교육 등)

[  ] 1-2) 대학교 졸업 학력(인정)과정(예: 학점은행제 등)

[  ] 1-3) 기타(                                 )

☞ 2) 학력 취득 목적 외 교육을 선택한 경우(중복 선택 가능)

[  ] 2-1) 성인문자해득교육(문자해득 교육, 기초생활기술 교육, 기타 문해교육)

[  ] 2-2) 직업능력 향상교육(직업준비교육, 자격인증교육, 현직직무역량 향상교육)

[  ] 2-3) 성인 진로개발역량 향상교육(진로 관련 교육)

[  ] 2-4) 인문교양교육(건강심성, 기능적 소양, 인문학적 교양교육)

[  ] 2-5) 문화예술교육(레저생활스포츠, 생활문화예술, 문화예술향상 교육)

[  ] 2-6) 시민참여교육(시민책무성, 시민리더역량, 시민참여활동 교육)

[  ] 2-7) 기타(                                 )

☞ 구체적으로 수강 예정 강좌가 있을 경우, 강좌명을 적어주세요.

■ 수강 목적

평생교육 이용권을 활용하여 강좌를 수강하고자 하는 목적은 무엇입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 새로운 지식을 배우고 교양을 높이기 위하여

[  ] 2) 일하는데 필요한 기능을 배우기 위하여

[  ] 3) 공부하는 자체가 즐거워서

[  ] 4) 인간관계를 넓히기 위하여

[  ] 5) 여가시간을 활용하기 위하여

[  ] 6) 기타(                          )

■ 수강 시작 시기

평생교육 이용권을 활용하여 평생교육 강좌 수강은 언제부터 시작할 예정입니까?(1개 항목 선택 가능)

[  ] 1) 이용권 이용자로 선정 후 1개월 이내

[  ] 2) 이용권 이용자로 선정 후 1개월~2개월 이내

[  ] 3) 이용권 이용자로 선정 후 2개월~3개월 이내

[  ] 4) 기타(                          )

☞ 구체적으로 수강 시기를 결정하신 경우, 수강 시작 날짜(또는 월)를 적어주세요.

■ 교육 기관

평생교육 이용권을 어떤 기관에서 사용하시고자 합니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 초·중등학교부설 평생교육기관

[  ] 2) 대학교(원)부설 평생교육기관

[  ] 3) 원격교육형태(인터넷 강의 등) 평생교육기관

[  ] 4) 사업장(문화센터, 산업체, 백화점 등) 부설 평생교육기관

[  ] 5) 시민사회단체부설 평생교육기관

[  ] 6) 언론기관(신문, 방송)부설 평생교육기관

[  ] 7) 지식·인력개발형태

(직장, 연수원, 산업교육기관, 학교실습기관으로 기업 또는 고용노동부와 연계하여 운영하는 시설 등) 평생교육기관

[  ] 8) 평생학습관(평생학습센터, 주민자치센터 등 포함)

[  ] 9) 장애인 평생교육시설

[  ] 10) 기타(                          )

■ 학습 결과 활용 계획

평생교육 이용권을 활용하여 학습한 결과를 어떻게 활용할 계획입니까?(중복 선택 가능)

[  ] 1) 학교 진학 또는 학위 취득

[  ] 2) 취업, 이직, 창업에 활용

[  ] 3) 자격증 취득

[  ] 4) 자원 봉사활동이나 지역·사회적 활동 참여

[  ] 5) 친목 도모 증진

[  ] 6) 건강 관리

[  ] 7) 기타(                          )

본 평생교육이용권 신청인은 위와 같이 「학습계획서」를 제출합니다.

20  년   월   일

신청인                            (서명 또는 인)

※본 학습계획서는 반드시 작성하셔야 하는 서류는 아닙니다.

붙임 4

2025년 평생교육이용권 이의신청서

■ 평생교육이용권 사업 운영에 관한 규정 [별지 제2호서식] 서식 활용

이 의 신 청 서

※ [  ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.

※ 색상이 어두운 란은 신청인이 작성하지 않습니다.

(앞쪽)

접수번호

접수일자

처리기간

별도안내

신청인

성 명

생년월일

이용권 유형

[  ] 일반 평생교육이용권(19세 이상 성인)

[  ] 장애인 평생교육이용권(19세 이상 등록장애인)

[  ] 노인 평생교육이용권(65세 이상 노인)

[  ] 디지털 평생교육이용권(30세 이상 성인)

차  수

주  소

전화번호

이의신청 내용

[  ] 선정/미선정        [  ] 사용중지         [  ] 회수/환수

[  ] 기타 (                          )

처분이 있음을 안 연월일

년         월        일

처분통지를 받은 경우

통지를 받은 연월일

년         월        일

처분의 내용 또는

통지된 사항

이의신청 취지 및 사유

｢민원 처리에 관한 법률｣ 제35조제1항 및 같은 법 시행령 제40조제1항에 따라 위와 같이 이의를 신청합니다.

년      월      일

신청인  :                 (서명 또는 인)

충청북도지사 귀하

안내

처리기간은 지자체장이 이의신청을 접수한 날로부터 10일 이내입니다. 다만, 부득이한 사유로 정하여진 기간 이내에 결정할 수 없을 때에는 그 기간의 만료일 다음 날부터 기산(起算)하여 10일 이내의 범위에서 연장할 수 있으며, 연장 사유를 통지해드릴 예정입니다.

구비서류

이의신청의 내용을 확인할 수 있는 서류 1부.

신청인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

위임장 및 대리인의 인적사항을 확인할 수 있는 서류.

수수료

없음

처리절차

이의신청	□	접수	□	검토 확인	□	결과통지
신청인		지자체		지자체		지자체

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)

개인정보의 수집 및 이용 동의서

본인은「개인정보 보호법」 제15조(개인정보의 수집ㆍ이용)에 따라 평생교육이용권의 지급 및 관리에 관한 업무의 수행에 필요한 개인정보를 아래와 같이 수집ㆍ이용 및 처리하는 것에 동의합니다.

- 수집목적: 평생교육이용권 이의신청 결과 접수 및 처리

- 개인정보의 보유 및 이용기간: 1년

- 수집하는 개인정보 항목 : 성명, 생년월일, 주소, 전화번호

※ 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 개인정보의 수집ㆍ이용 및 처리에 대한 동의를 거부할 경우 이의신청에 제한을 받을 수 있습니다.

위와 같이 개인정보를 수집 및 이용하는데 동의하십니까? [  ] 동의함         [  ] 동의하지 않음

210mm×297mm[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]